Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Хронический клещевой боррелиоз: несуществующая болезнь или неверный диагноз?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
После укуса клеща происходит проникновение возбудителя в кожу человека и дальнейшее его размножение в ней. Затем микроорганизмы распространяются в лимфоузлы, расположенные рядом с местом укуса. Спустя несколько суток боррелии попадают в кровоток и разносятся по всему организму, попадая сердце, нервную систему, суставы, мышцы. В иммунной системе начинается выработка антител против боррелий, однако даже при их высоких титрах полное уничтожение возбудителя не достигается.
Болезнь Лайма: заразна ли она?
Образовавшиеся вследствие болезни Лайма иммунные комплексы запускают аутоиммунный процесс (антитела начинают бороться с собственными тканями организма), что приводит к хроническому течению заболевания. При гибели возбудителя в организм выбрасываются токсические вещества, в результате чего состояние больного значительно ухудшается.
Больные, зараженные клещевым боррелиозом, не опасны для окружающих и не являются источником инфекции.
Особенно остро проблема хронической формы боррелиоза стоит в США, где Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America, IDSA) до последнего времени вообще отрицало его существование. Лишь в 2019 г. было официально признано, что после лечения болезни Лайма у части пациентов может длительно сохраняться ряд неспецифичных симптомов. Однако без клинических доказательств наличия у пациента живых боррелий IDSA не рекомендует связывать подобные симптомы непосредственно с перенесенным заболеванием и проводить дополнительные курсы антибиотикотерапии. Соответственно, страховые компании отказываются оплачивать лечение людям, страдающим «несуществующей болезнью».
С такой позицией не согласны тысячи людей в США, годами страдающие от тяжелых заболеваний, которые они связывают с последствиями клещевых инфекций. Хроническая болезнь Лайма впервые была отмечена в США еще 45 лет назад: по некоторым оценкам, число таких больных сегодня достигает 400 тыс. человек. Эти люди совместно с некоторыми врачами организовали Международное общество борьбы с болезнью Лайма и ассоциированными заболеваниями, которое предлагает применять агрессивную антибиотикотерапию при подозрении на то, что наблюдаемые болезненные симптомы вызваны боррелиозной инфекцией.
Появление термина болезнь Лайма связано с американским городом Лайм, где в 1975 году медики впервые обратили внимание на нетипично протекающий артрит у детей и взрослых. В 1977 году исследователи заметили связь между ним и иксодовыми клещами Ixodes scapularis, а в 1982 году Вилли Бургдорфер описал возбудителя болезни Лайма – боррелию из семейства спирохет, которую позже назвали в честь первооткрывателя Borrelia burgdorferi. Сегодня известно 5 видов боррелий, вызывающих болезнь Лайма: Borrelia miyamotoi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis и Borrelia spielmanii. Кроме того, имеется свыше 100 разных штаммов, распространенных в США, и более 300 – по миру. Некоторые из них имеют повышенную стойкость к антибактериальным препаратам.
Распространителями болезни Лайма являются клещи, а также оленьи кровососки. Попадая в кровь человека, боррелия, благодаря своей спиральной форме, может проникать в самые разные ткани организма, вызывая мультиорганные и мультисистемные поражения. Серологическую диагностику боррелиоза начали делать с 1984 года. В 1997 году на рынок вышла первая вакцина против этого возбудителя, однако спустя 4 года ее производство прекратили из-за значительных побочных эффектов.
Интересно, что около 60 % генома Borrelia burgdorferi было найдено в останках человека, погибшего в Альпах почти 5300 лет назад. Как видим, этот микроорганизм давно существует в природе и представляет опасность для людей, однако выявлен он был сравнительно недавно. Болезнь Лайма может диагностироваться у домашних кошек и собак, но человек не может заразиться от них даже при тесном контакте.
Медики различают три стадии течения клещевого боррелиоза. Все они имеют разную симптоматику и степень тяжести, при этом часто между ними наблюдаются длительные бессимптомные периоды относительного благополучия.
Первая стадия – локальное развитие инфекции в месте укуса. Она может длиться от 3 до 30 дней. Симптомы:
- мигрирующая эритема;
- сыпь на коже;
- повышение температуры, озноб;
- головная боль;
- боль в суставах и мышцах, повышенная утомляемость;
- тошнота и рвота;
- повышенная чувствительность кожи;
- светобоязнь, напряжение затылочных мышц.
Уже в этот период у 5–8 % людей имеют место поражения головного мозга.
Вторая стадия длится от одного до трех месяцев. На данном этапе возбудитель активно распространяется по всему организму, проникая в лимфатические узлы, внутренние органы, суставы, нервную систему, в результате чего наблюдаются следующие симптомы:
- частая пульсирующая головная боль;
- светобоязнь;
- сниженная концентрация внимания, бессонница;
- резкая смена настроения, повышенная раздражительность;
- паралич черепных нервов;
- периферическая радикулопатия;
- нарушения чувствительности конечностей;
- одышка, тахикардия, боль в груди;
- лимфоцитома на месте укуса;
- незначительное повышение температуры тела.
На третьей стадии, развивающейся за 6 месяцев – 2 года, наблюдаются аутоиммунные нарушения и глубокие поражения внутренних органов, суставов, нервной и сердечно-сосудистой систем. Симптомы:
- эпилептические припадки, психозы;
- признаки менингита;
- расстройства памяти, внимания, мыслительных процессов;
- общий упадок сил, утомляемость;
- болезненные спазмы мышц;
- узелки на коже, синюшно-красные пятна, инфильтраты;
- атрофия кожи;
- артриты.
Осложнения заболевания, прогноз
Своевременно начатое лечение болезни Лайма антибиотиками дает хорошие результаты, симптоматика довольно быстро исчезает, однако у некоторых пациентов в течение нескольких месяцев после завершения терапии могут наблюдаться суставные боли и судороги, повышенная утомляемость, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Это явление получило название пост-лаймового синдрома. В связи с этим некоторые врачи увеличивали длительность приема антибиотиков, однако исследования доказали нецелесообразность подобного подхода.
В западной прессе можно встретить публикации о хроническом боррелиозе, однако официальная медицина наличие такой формы болезни не признает. Существует только острая форма, а то, что называют хронической болезнью Лайма, связано с синдромом хронической усталости, диагностика и этиология которого до конца не изучена, но большинство исследователей не связывают его с боррелией.
Болезнь Лайма излечима, если терапия была начата своевременно, однако при глубоких неврологических и суставных поражениях полного выздоровления не наступает, возможна даже инвалидность. После терапии больным рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении года с регулярным клинико-лабораторным обследованием и привлечением профильных специалистов.
Возбудитель — спирохета
Уже из самого названия видно, что переносчиками этой болезни, также как и клещевого энцефалита, являются клещи. В США болезнь Лайма переносят клещи Ixodes scapularis (в 1982 г. американский исследователь В. Бургдорфер именно от этих клещей впервые изолировал самих инфекционных агентов — боррелий); в Европе эту функцию выполняют клещи Ixodes ricinus, а у нас — печально известные таежные клещи Ixodes persulcatus.
Возбудитель боррелиоза — спирохета комплекса под пышным латинским названием Borrelia burgdorferi sensu lato (s. l.) — состоит в близком родстве с трепонемой — возбудителем всем известного сифилиса — и лептоспирой — возбудителем лептоспироза, серьезного заболевания, которому подвержены многие виды животных, и человек в том числе. Все перечисленные спирохеты имеют сходный внешний вид и по форме напоминают извитую спираль.
К сегодняшнему дню на основании генетических и фенотипических различий выделено 12 видов боррелий, но опасными для человека до недавнего времени считалось только три вида: B. burgdorferi sensu stricto (s.s.), B. afzelii и B. garinii. Однако в последнее время появились сообщения, что от больных ИКБ был выделен еще один вид — B. spielmanii, что говорит о возможной патогенности и этого вида.
Боррелии способны не только передвигаться под кожей, но и проникать в кровеносные сосуды, перемещаясь с током крови во внутренние органы. Не является для них преградой и гематоэнцефалический барьер, защищающий кровеносные сосуды мозга
Боррелии распространены по регионам мира неравномерно. В России основное эпидемиологическое значение имеют два вида — B. afzelii и B. garinii, которые обнаружены в обширной лесной зоне от Прибалтики до Южного Сахалина.
Как диагностировать ИКБ?
Диагностику ИКБ обычно проводят на основании так называемого эпидемиологического анамнеза (установления факта посещения леса, укуса клеща), а также клинических признаков заболевания, главным из которых является наличие мигрирующей эритемы.
Особую сложность для диагностики представляют заболевания, протекающие в безэритемных формах, одновременно с другими инфекциями, переносимыми клещами, например клещевым энцефалитом или анаплазмозом. В клинической практике известны случаи, когда у больного одновременно были выявлены безэритемная форма боррелиоза и клещевого энцефалита, которые привели его к повторной госпитализации по причине осложнений.
Случаи безэритемных форм можно диагностировать только с помощью лабораторных тестов. Выделение боррелий из проб кожи, проб сыворотки крови, спинномозговой или синовиальной жидкостей на специальные среды методом культивирования требует наличия специальных условий, дорогостоящих реактивов, занимает много времени, а главное — малоэффективно.
Первые исследования, направленные на разработку антиборрелиозной вакцины, были проведены еще в 90-х гг. прошлого века.
Но и на сегодняшний день эффективной вакцины против этого опасного заболевания не существует
Микроскопические исследования используются обычно при проведении анализа зараженности боррелиями клещей, но практически не применяются при диагностике ИКБ, поскольку в тканях и жидкостях организма инфицированного человека боррелии не накапливаются в таких количествах, чтобы их можно было обнаружить под микроскопом.
Профилактической вакцины для предупреждения боррелиоза нет. Лучшая профилактика — защита от укусов клещей. Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной защиты от нападения клещей, разъяснительной работы среди широких слоев населения. Большое значение для профилактики заражения имеет правильное удаление клеща. Если клещ присосался, то его нужно быстрее удалить. Боррелии обитают в кишечнике клеща и в кровь попадают не сразу. Чем дольше находился клещ на теле, тем выше риск боррелиоза.
Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков спорный. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но назначаться они должны только врачом. Если укус произошел, то необходимо срочно обратится за медицинской помощью.
В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеют выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений.
Что происходит в организме человека
Возбудитель клещевого боррелиоза попадет в организм со слюной клеща. С места укуса боррелии по току крови и лимфы попадают во внутренние органы, лимфоузлы, суставы. Реализуется распространения возбудителя по нервным проводящим путям с вовлечением в патологический процесс оболочек головного мозга.
Гибель бактерий сопровождается выделением эндотоксина, запускающего иммунопатологические реакции. Раздражение иммунной системы активирует общий и местный гуморальный и клеточный ответ. Непосредственно выработка антител IgM, и чуть позже IgG происходит в ответ на появление жгутикового флагеллярного антигена бактерий.
По мере прогрессирования болезни расширяется набор антител к антигенам боррелии, что приводит к длительной выработке IgM и IgG. Увеличивается доля циркулирующих иммунных комплексов. Данные комплексы формируются в пораженных тканях и активируют факторы воспаления. Для заболевания характерно формирование лимфоплазматических инфильтратов в лимфатических узлах, коже, подкожной клетчатке, селезенке, головном мозге, периферических ганглиях.
Профилактика болезни Лайма
Принимайте меры предосторожности, чтобы избежать укусов клещей. Будьте особенно осторожны в теплое время года. По возможности избегайте прогулок или походов в лесах и местах с высокой травой. Помните, против болезни Лайма нельзя выработать иммунитет — ей можно заразиться не один раз.
Соблюдайте следующие меры предосторожности:
- На прогулку наденьте светлую одежду — если клещ сядет на вас, вы сможете его быстро заметить и убрать;
- Возьмите с собой пинцет, он может пригодиться, чтобы быстро удалить клеща;
- Носите одежду с длинными рукавами, длинные брюки, штанины заправьте в носки;
- Опрыскайте открытые участки кожи и одежду репеллентом от насекомых;
- Когда вернетесь домой, снимите одежду и тщательно осмотрите все участки кожи, включая кожу головы;
- Примите душ. Молодые клещи очень малы, их трудно заметить, но можно смыть.
Методы диагностики болезни Лайма
Обследование пациентов начинается с консультации инфекциониста. Для врача очень важно уточнить эпидемиологический анамнез, случаи поездок в лес и других путешествий за последние нескольких месяцев. Далее проводится стандартный физикальный осмотр, который позволяет выявить признаки дерматозов, лимфаденопатии, нарушений работы внутренних органов. Если у человека присутствует кольцевидная эритема, постановка диагноза упрощается. Классическим способом верификации диагноза считается выделение боррелий из биологических жидкостей и пораженных тканей организма. Биопсийный материал сеют на специальные питательные среды, которые позволяют идентифицировать возбудителя. Однако такой метод достаточно сложен в выполнении и не всегда дает положительный результат при наличии у человека Лайм-боррелиоза. Помимо специфической лабораторной диагностики боррелиоза, всем больным показаны стандартные программы лабораторно-инструментального обследования. Чтобы выяснить общее состояние здоровья, потребуются данные клинического и биохимического анализов крови, анализа свертывающей системы крови. Нетипичные кожные высыпания — повод для проведения иммунограммы, чтобы исключить аллергические заболевания. С учетом симптоматики назначается ультразвуковая диагностика лимфатических узлов, сердца, суставов. По показаниям программа обследования дополняется электрокардиографией (ЭКГ), компьютерной томографией (КТ) головного мозга, электроэнцефалографией (ЭЭГ).
Серологические реакции для определения антител к боррелиям классов M и GСначала проводится скрининговая оценка наличия антител методом ИФА, после чего проверяют их специфичность в более чувствительном исследовании вестерн-блот. Серологическая диагностика наиболее эффективна на 2-3 стадиях заболевания, поскольку такие пациенты имеют высокий титр IgG.Полимеразная цепная реакция (ПЦР)Способ детекции генетического материала возбудителя в крови и других жидкостях, который позволяет подтвердить инфекцию. Он имеет достаточную чувствительность и достоверность, выполняется всем пациентам с подозрением на клещевой боррелиоз. В отличие от серологических реакций, точный результат можно получить уже в острой фазе болезни.Исследование спинномозговой жидкости.При неврологических симптомах болезни Лайма в ликворе обнаруживают лимфоцитарный или смешанный цитоз, повышение уровня общего белка и иммуноглобулинов. Исследование позволяет исключить другие виды бактериальных и вирусных менингитов.Запишитесь на приемОставьте свой номер, наш оператор подробно ответит на все ваши вопросы
Профилактика и лечение клещевого боррелиоза в клинике «Хадасса»
Вакцинации против болезни Лайма не существует. Те, кто когда-то болел болезнью Лайма и был вылечен, не застрахованы от повторного инфицирования. Иммунитет нестойкий и нестерильный — он сохраняется только до тех пор, пока небольшая часть бактерий присутствует в организме. Иммунная защита у переболевших присутствует не более 5-7 лет, хотя у многих пациентов она исчезает еще раньше.
В качестве профилактики боррелиозной инфекции рекомендуется избегать укусов клещей:
- надевать закрытую одежду, обувь с высоким голенищем и головные уборы перед походами в лес;
- обрабатывать одежду и тело специальными репеллентами, которые отпугивают клещей;
- избегать посещения лесных зон в периоды активности насекомых;
- если есть домашние животные, перед прогулкой их также необходимо обработать средствами для защиты от клещей;
- после прогулки следует тщательно осмотреть кожу на предмет присосавшихся насекомых.
Экстренная антибиотикопрофилактика применяется в течение 72 часов после укуса клеща, если врач определил высокий риск инфицирования. Критериями высокого риска служат: принадлежность паразита к иксодовой группе, укус в эндемичном по Лайм-боррелиозу регионе, длительность контакта клеща с кожей более 36 часов. Для превентивной терапии рекомендуют применять одну дозу “Доксициклина”. Эффективность специфической профилактики достигает 97-98 %, но не может полностью исключить вероятность заражения, поэтому человеку нужно внимательно следить за своим здоровьем в течение следующих месяцев.
Некоторые эксперты советуют воздерживаться от профилактического приема “Доксициклина” и других антибиотиков после укуса клеща, потому что риск побочных эффектов слишком велик. Этот вопрос должен решаться врачом индивидуально, после консультации и осмотра пациента.
Случаи заболевания болезнью Лайма регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных очагах возбудители болезни Лайма циркулируют между клещами и дикими животными.
Основное эпидемическое значение на территории России имеют клещи Ixodes persulcatus и I. ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части страны наиболее распространены клещи I. persulcatus, а в западных регионах — клеши I. ricinus.
Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять от 10 до 70% и более. От 7-9% до 24-50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными боррелиями.
Годовая динамика заболеваемости болезнью Лайма характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со 2-3 декады апреля. Максимум заболеваемости приходится на Европейской территории страны на май, в Предуралье, на Урале и Западной Сибири — на май-июнь, на Дальнем Востоке — на май — июль. В очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью — в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета. Так, в Северо-Западном регионе России ежегодно более 80% больных заражаются в период с апреля по июль по причине нападения как I. persulcatus, так и I. ricinus. Остальные (около 20%) в августе — сентябре в связи с активностью I. ricinus.
В первую очередь пациентов с выявленной болезнью Лайма госпитализируют в инфекционные стационары. В случае легкого течения заболевания (клещевая эритема с отсутствием интоксикации и лихорадки) терапию допустимо проводить в домашних условиях. Выбор метода лечения осуществляется с учетом стадии развития заболевания. Наиболее благоприятный прогноз лечения на первой стадии.
Виды консервативной терапии:
- патогенетическая и симптоматическая – выполняется лечение пораженных систем и органов организма;
- этиотропная – возбудителя заболевания подвергают воздействию антибактериальных препаратов.
На первой стадии болезни Лайма выполняется этиотропная терапия, при которой пациенту назначают пероральные антибактериальные препараты: «Цефуроксим», «Тетрациклин», «Амоксициллин» и т. п. Продолжительность курса лечения – от 10 до 14 дней. Сокращение длительности терапии или уменьшение дозировки нередко способствует выживанию и дальнейшему размножению некоторой части боррелий.
На второй стадии заболевания пациенту парентерально вводят антибактериальные препараты: «Цефтриаксон» и «Пенициллин». Продолжительность этой терапии составляет от двух до трех недель.
Лечение клещевого боррелиоза на третьей стадии предполагает использование антибиотиков пенициллинового ряда. Терапевтический курс длится не менее 28 дней.
Патогенетическое и симптоматическое лечение болезни Лайма заключается в применении препаратов следующего действия:
- противовоспалительного;
- жаропонижающего;
- антигистаминного;
- дезинтоксикационного;
- общеукрепляющего.
Ранние локальные проявления
В месте укуса иксодового клеща появляется кольцевидная эритема Афцелиуса-Липшютца. Её также называют хронической мигрирующей эритемой. Выглядит она в виде одного или нескольких пятен округлой формы, которое, разрастаясь, может достигать от 15 до 20 см. Сама эритема увеличивается в размерах, но её центр регрессирует, и с течением времени в центре пятна чётко обозначается место укуса насекомого. Он выглядит как красноватая точка. Наиболее частые места локализации укусов — конечности и туловище, но иногда они встречаются и на лице. В процессе роста край образования иногда разрывается и возникает полоска. По форме она напоминает гирлянду, проходящую через разные участки тела.
Обычно кольцевидная эритема:
- горячая при пальпации;
- болезненная;
- зудит и чешется;
- имеет круглую или овальную форму.
На коже такое образование может оставаться долго, до нескольких месяцев. Спустя две или три недели, даже при отсутствии лечения, эритема иногда пропадает. Иногда её полное исчезновение наблюдается даже через два или три дня после укуса клеща.
При проведении адекватного лечения происходит быстрый регресс кольцевидной эритемы с полным её исчезновением спустя неделю или десять дней.
Когда боррелии с кровотоком получают распространение по всему организму, у пациентов встречается явление в виде так называемых «дочерних эритем». Если сравнивать их с первым образованием, они гораздо меньше, следов от укуса насекомого не имеют.
Интоксикация на этой стадии болезни может проявляться по-разному. Иногда эритема — единственный симптом болезни либо отсутствует вообще (если речь идёт о скрытой форме боррелиоза). Тем не менее, клинические случаи с выраженными проявлениями интоксикации тоже нередки. У пациентов:
- субфебрильная либо высокая температура (иногда до 40С);
- боли в мышцах и суставах;
- боли в голове;
- тошнота, озноб;
- сильная слабость;
- ригидность затылочных мышц;
- увеличение регионарных лимфатических узлов близко к укусу клеща.
Поздняя форма хронического боррелиоза
Это суставные поражения, которые появляются примерно через два месяца после укуса клеща. Бывают случаи, когда боли в суставах начинают манифестировать даже спустя год или два. Стадия характеризуется воспалительным процессами в коленных суставах, при этом, локализация, чаще всего, односторонняя. Известны и случаи полиартрита.
Рецидивирование всех артритов при боррелиозе может длиться годами, с переходом болезни в хроническую форму. Рецидивы и ремиссии в данном случае типичны, с поражением костных и хрящевых элементов суставов. Таким образом, речь идёт о «запущенной», рецидивирующей форме боррелиоза в виде артритов с типичной и порой тяжёлой симптоматикой:
- разрушением хрящевой ткани;
- остеопорозом;
- другими дегенеративными изменениями.